CONTOH SURAT PERMOHONAN BEASISWA PT. BANK SYARIAH MANDIRI

PERMOHONAN BEASISWA

PT. BANK SYARIAH MANDIRI

TAHUN 2013

Kepada :

Yth. Rektor..........................................

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.    Nama (sesuai KTM)                      :

2.    Tempat & Tgl. Lahir                      :

3.    NIM                                               :

4.    Fakultas                                         :

5.    Jurusan/Prodi                                 :

6.    Semester                                        :

7.    IPK Smt Gasal TA. 2012/2013     :

8.    Alamat Tinggal                              :

       Telp. / HP                                      :

9.    Alamat Asal                                   :

                                                              :

10.  Jumlah kiriman per bulan               :

11.  Penanggung utama biaya pendidikan :     1. Ayah           2. Ibu            3. Saudara/Famili

                                                                                          (lingkari yang sesuai)

§  Nama                                        :

§  Pekerjaan                                  :

§  Penghasilan per-bulan               :

§  Alamat                                      :

                                           :

dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa PT. BANK SYARIAH MANDIRI Tahun 2013 pada UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.

Demikian prmohonan saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

.............................., ............................

Pemohon,

.............................................

NIM.

PERNYATAAN TIDAK

SEDANG ATAU AKAN MENDAPAT BEASISWA

PADA TAHUN 2013

Saya yang bertanda tangan di bawah ini  :

Nama                                   :

Tempat & Tgl. Lahir            :

Nomor Induk Mahasiswa    :

Fakultas                               :

Jururan / Prodi                     :

Semester                              :

Alamat di Yogyakarta         :

                                                  :         

dengan ini menyatakan bahwa :

a.    Saya pada saat atau tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa manapun di UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.

b.    Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda, maka saya sanggup mengembalikan kelebihan beasiswa diluar hak saya yang telah saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

............................., ....................................

Mhs Pembuat pernyataan,

	Materai Rp. 6.000

 

.....................................................

NIM.

Kop Surat Fakultas

 

KETERANGAN AKTIF KULIAH DAN BERKELAKUKAN BAIK

Nomor : ..............................................

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dekan Fakultas ......................................... dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :

Nama                                      :

Tempat & Tgl. Lahir               :

NIM                                       :

Jurusan / Prodi                        :

Semester                                 :

Alamat Asal                           :

Alamat di Yogyakarta            :

                                               :

berdasarkan rekam data dan jejak pada Fakultas, mahasiswa tersebut kami nyatakan sebagai:

1.      Mahasiswa aktif (tidak mengambil cuti akademik) pada Semester Gasal dan Genap Tahun Akademik 2012/2013;

2.      Mahasiswa berkelakuan baik (tidak pernah atau sedang terkena sanksi tertulis atas pelanggaran sedang atau berat terhadap Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Kalijaga).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, ...........................................

An. Dekan

Pembantu Dekan III

.......................................................

NIP.